| 1 | 公民状况 | 2 | 公民状况服务处 | |||
| 3 | 结婚证号码 7/62x | |||||
| 4 | 结婚时间及地点 | 2012年x月xx日 | ||||
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| 5 | 丈夫 KOCA | 6 | 妻子 KADIN | ||
| 7 | 婚前姓 |
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| 8 | 名 |
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| 9 | 出生时间及地点 |
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| 10 | 婚后姓 |
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| 11 | 状况书其他声明事项 |
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| DENIZLI城市-MERKEZ中心-GOVECLIK区 CN65-HN31-BSN58 | ||||||
| 12 | 签发日期，签字，盖章 | |||||
| 2012-4-22 号码：N 01 NO:664xxx | ||||||
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