| Nom du père 父亲姓名 |
| Date de naissance 出生年月 |
| Situation de l’enfant | Nom 姓名 |
| Sexe 性别 |
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| Nation 民族 |
| Profession 职业 |
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| Lieu de travail 工作单位 |
| Nation 民族 |
| Date de naissance |
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| Adresse 地址 |
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| Les moyens de contraceptions 节育/避孕手段 |
| PHOTO （一家三口的合照） |
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| Nom de la mère 母亲姓名 |
| Date de naissance |
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| Nation 民族 |
| Profession 职业 |
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| Lieu de travail 工作单位 |
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| Lieu d’émission | Le bureau de（这填街道名） du gouvernement de（这填城市名） (sceau spécial pour le Planning familial计划生育专用章) Délivré :填签发的时间(réimprimé补发) |
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| Adresse 地址 |
| No.（证书号，我那个上面没号就没填） |
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| Les moyens de contraceptions 节育/避孕手段 |
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