检查信息

检查日期：2012年10月22日

运输方式：飞机

类别：1组

对其进行全面的心理物理学检查后，诊断为：

APTO

其他医疗信息

血型：A                                 RH：阳性

配戴眼镜：               航空眼镜：                 隐形眼镜：

诊断医生建议和限制：                        无

DGPMPT授权的诊断医生的姓名、执照号和签名

检查地点

埃尔南德斯·查韦斯·卡洛斯·路易斯

执照号：719451

蒂华纳

我，埃尔南德斯·查韦斯·卡洛斯·路易斯，在宣誓陈述事实情况下，我声明

签名：

有效期

指纹和签名

自：2012年10月22日

至：2013年4月22日