申请单位（盖章）： 产地证注册号： 证书号码：
申请人郑重声明：
本人是被正式授权代表单位办理原产地证明书和签署本申请书的。
本人所提供原产地申请书及所附单据内容正确无误，如发现弄虚作假，冒充证书所列货物，自愿接受签证机关的处罚及负法律责任。现将有关情况申报如下：
| 申请证书类型 （请在相应的“□”内处打勾） |
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| 发票号码 | 最终目的国/地区 | 报检单号 | / | ||||||||||||||
| 发票日期 | 拟出运日期 | 商品FOB总值（美元） | |||||||||||||||
| 贸易方式 | √一般贸易、来料加工贸易、进料加工贸易、外商投资、易货贸易、补偿贸易、边境贸易、展卖贸易、零售贸易、无偿援助、其他贸易方式 (请在对应的贸易方式上打钩) | ||||||||||||||||
| 船名航次 | 运输路线 | FROM -------- TO ------------- VIA ---------- |
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| 进口商 (CONSIGNEE) 名称及地址 |
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| 出口商 (SHIPPER) 名称及地址 |
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| 唛头 (MARK） |
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| 序号 | HS编码 | 货物中英文 名称 |
进口成份 | 生产企业/联系人/电话/组织机构代码（都必须填写完整） |
数量/ 重量(NW) |
箱数(CTNS) | FOB值 （美元） |
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| 4 | |||||||||||||||||
| 是 否 快递（请打钩） 若需要快递，请提供地址 |
寄件地址 联系人 电话 |
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| 费用 | 签证费 | 代理费 | 快递费 | ||||||||||||||
| 申请证书前需先缴纳相关费用，收到水单（或现金缴纳）后方才录入证书。 请汇入以下银行账号： 开户行： 汇后请传水单至 注明公司名称 |
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| 信用证或客户特殊要求： |
申报员（签名）： 电话： 日期： 年 月 日 |
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1.所有法检产品必须填报检单号。
2.东盟、亚太、智利、巴基斯坦、秘鲁、新加坡等区域优惠原产地证必须填写确切的船名航次、出运日期。
2.“进口成份”指产品含进口成份的情况，如不含进口成份，则填0%，若含进口成份，则填进口成份占产品出厂价的百分比。
4.请提前2-3天传真填写完整并盖公章的的申请书至我处。证书在确认后1-2个工作日签出。请勿催单！
